申报人姓名　　

现任技术职务　　

拟晋升职务　　

代表作名称　　

代表作

获奖

情况　　

论著登载刊物　　

论文鉴定意见（从先进性、科学性、应用性等方面评价，对申报人的学术成就、研究能力或某些不足提出综合评价意见并对其学术水平是否达拟晋升职务要求作出结论性意见）：

鉴定人姓名：                   专业技术职务：               鉴定人单位公章：　　

                                                                 年    月     日　　

论文、著作及项目等代表名称

登载刊物、出版社、立项审批单位名称

获奖情况